무릎 반월연골판 파열 및 치료

반월연골판이란

 반월연골판이란 무릎 관절 속에 있는 구조물로서 넙다리 뼈인 대퇴골과 정강이 뼈인 경골 사이에 끼여 있는 구조물입니다. 반월연골판을 위에서 보면 초승달 모양처럼 보인다 하여 반월연골판이라 부르고 있습니다. 한쪽 무릎에는 두 개의 반월연골판이 있으며 내측과 외측에 각각 위치하고 있습니다. 뼈의 관절면을 덮고 있는 관절연골과는 달리 주로 탄력성 있는 섬유연골로 이루어져 있습니다. 반월연골판은 걷거나 뛸 때 뼈에서 뼈로 전달되는 충격을 흡수하는 쿠션 같은 역할을 하며, 무릎 관절에 전달되는 체중을 넓게 분산시켜 관절연골에 가해지는 스트레스를 적게 하여 관절연골의 퇴행성 변화를 줄여주는 매우 중요한 역할을 합니다. 또한 관절의 안정성에 도움을 주며, 관절의 움직임을 부드럽게 하는 윤활작용과 영양 공급 등 무릎 관절의 형태와 기능이 오래도록 건강히 유지되는 데에 중요한 역할을 담당하고 있습니다.

그림출처 – 개정판 슬관절학 p.282

반월연골판 파열이란

 반월연골판이 찢어진 것을 반월연골판 파열이라고 합니다. 원래 반월연골판 조직은 고무같이 말랑말랑하고 탄력이 풍부한 조직이었으나 노화에 따른 퇴행성 변화로 딱딱하게 변성되기도 합니다. 이렇게 탄력성을 잃게되면 변성된 반월연골판은 큰 충격을 받지 않더라도 일상 생활 중에 쉽게 닳거나 찢어질 수 있습니다. 파열된 원인에 따라서 이렇게 노화에 의한 변성으로 파열된 경우를 퇴행성 파열이라고 하고, 다쳐서 찢어지는 외상성 파열과 구분하기도 합니다(그림1).

 찢어진 모양에 따라 여러가지 형태로 구분되며, 반월연골판의 가장자리와 평행한 방향으로 찢어진 종파열, 연골의 위아래 면의 전단력에 의해 반월연골판이 위, 아래로 분리되는 수평파열, 반월연골판의 가장자리에 수직 방향으로 찢어진 방사파열, 찢어진 면이 제위치에서 벗어난 판상파열, 여러 파열이 혼합된 복합파열, 선천적으로 초승달 모양이 아닌 원반모양의 반월연골판이 파열된 원반형 연골판 파열로 분류하고 있습니다. 해부학적으로 반월연골판의 가장자리 부위를 제외한 안쪽2/3 가량은 혈관과 신경이 분포하지 않기 때문에, 단순히 이 부위가 파열되었다고 통증을 일으키는 것은 아닙니다.

 일반적으로 통증은 무릎을 구부리고 펼 때나 회전 동작을 할 때에 파열된 조각이 대퇴골과 경골 사이의 관절면 사이에 끼여 당겨지면서, 원래 찢어지지 않았던 부위까지 같이 당겨지기 때문에 반월연골판의 가장자리에 분포하는 신경이 자극되어 통증이 발생하는 것으로 생각됩니다. 파열의 크기가 커서 끼이는 조각이 클수록 통증도 더 심해지며, 때에 따라서는 큰 파열된 조각이 관절면 사이에 단단히 끼여 빠지지 않으면서 생기는 통증으로 무릎을 펴지도 구부리지도 못하는 잠김 현상이 발생하기도 합니다. 반월연골판이 파열되면 충격을 흡수하고 체중부하를 분산하여 무릎 관절연골을 보호했던 원래의 기능이 소실됩니다. 관절연골의 퇴행성 변화가 촉진되면 퇴행성 관절염의 진행 속도가 빨라지게 됩니다. 이러한 퇴행성 변화의 진행 속도는 파열의 크기와 형태에 의하여 영향을 받게 됩니다.

 반월연골판 파열은 손상된 반월연골판 부위의 통증 및 파열된 관절선의 압통, 관절부종, 관절 운동시 발생하는 마찰음, 잠김 현상, 반월연골판 자극 검사 등의 증상과 신체검사로 진단할 수 있습니다. 자기공명영상(MRI)을 촬영하여 반월연골판 파열 유무 및 부위, 형태, 크기를 확인할 수 있습니다. 증상 및 신체검사, 자기공명영상(MRI) 결과, 환자의 나이, 활동 정도 등을 종합적으로 고려해서 치료계획을 수립하게 됩니다.

그림1. 파열된 내측 반월연골판의 관절경 사진(위: 외상성 파열, 아래: 퇴행성 파열)

반월연골판 파열의 치료는?

• 보존적 치료
  모든 반월연골판 파열에 반드시 수술적인 치료가 필요한 것은 아닙니다. 통증이나 부종 등의 증상이 없는 반월연골판 파열도 상당히 많이 있으며, 다른 문제가 있어 검사를 진행하다가 우연히 발견되는 경우도 종종 있습니다. 증상이 경미하고, 파열의 크기가 작고, 파열된 형태가 양호하며 또한 심각한 합병증을 일으키지 않을 것으로 생각되는 부위에 발생한 반월연골판 파열에 대해서는 약물치료나 근력 강화 등의 운동치료를 병행하면 큰 이상 없이 지낼 수도 있습니다. 따라서 자기공명영상(MRI) 검사에서 파열이 발견된다 하더라도 무조건 수술을 받는 것은 옳지 않습니다. 환자분의 증상 및 반월연골판 파열의 정도가 경미하다면 우선 보존적인 치료를 먼저 시행하여 경과 관찰을 해볼 수 있습니다. 오히려 퇴행성 관절염이 어느정도 진행된 환자의 경우 반월연골판이 찢어졌다고 해서 단순히 반월연골판만 수술 할 경우에는 관절염의 증상이 악화되고 진행속도가 더욱 빨라질 수 있어 주의를 요합니다.

• 수술적 치료
  

  반월연골판은 해부학적으로 가장자리 부위를 제외한 안쪽2/3 가량에 혈관이 분포하지 않아 혈액공급이 잘 되지 않으므로 파열된 부위가 시간이 지난다고 저절로 치유되지 않습니다. 또한 파열 위치에 따라서는 지속적으로 무릎을 사용하게 되면 파열 부위가 점점 커질 수 있습니다. 그러므로 파열로 인한 통증 등의 증상이 있고, 파열의 크기가 크거나 파열이 진행될 가능성이 높은 위치라면 관절경을 이용한 수술적 치료를 시행하는 것이 표준 치료로 정립되어 있습니다. 이러한 반월연골판 파열은 통증과 기능 소실로 인한 퇴행성 관절염의 진행이 가장 큰 문제가 되므로, 치료의 목표 역시 통증 완화와 기능의 보존에 있습니다. 따라서 가장 이상적인 치료는 파열된 부분을 봉합하는 치료입니다. 하지만, 대부분의 파열이 반월연골판의 혈관이 없는 부위에 발생하기 때문에 봉합을 하더라도 붙지 않을 가능성이 많습니다. 또한 반월연골판 자체가 노화에 의해 변성이 진행되어 파열되는 퇴행성 파열, 여러 방향으로 파열된 복합파열이나 파열 후 오랜 시간이 지난 진구성 파열은 봉합술이 어렵고 불가능한 경우가 많습니다. 수술적으로 봉합해도 치유되지 않을 부위를 단순히 봉합하는 것은 결국 수술 부위의 재파열로 이어질 가능성이 매우 높기 때문에 반월연골판 절제술을 시행하게 됩니다. 파열의 크기가 아주 크지 않아서 일부분의 반월연골판을 제거하는 부분 절제술을 시행한 경우에는 대부분 양호한 경과를 보입니다. 이에 반해 반월연골판을 거의 모두 떼어내야만 하는 아전 절제술이나 전부를 제거하는 전 절제술을 시행하게 되는 경우에는 다양한 임상경과를 보입니다. 전 절제술을 시행한 뒤에도 퇴행성 관절염의 진행이 빠르게 진행하지 않고, 통증이나 부종이 없으면 더 이상의 추가적인 치료 없이 경과 관찰할 수도 있습니다. 그러나 젊은 환자에서 아전 절제술 혹은 전 절제술을 시행한 후에 퇴행성 관절염이 빠르게 진행하고 통증이나 부종이 계속되어 일상생활이 힘들 정도라면 동종 반월연골판 이식술을 고려할 수 있습니다.

수술적 치료의 종류

• 반월연골판 봉합술
  

  반월연골판은 무릎의 기능을 유지하고 퇴행성 변화를 줄이기 위한 중요한 구조물이기 때문에 가능하면 그 형태 및 크기를 보존하는 것이 바람직하며, 이를 위하여 파열된 부위에 봉합술을 시행할 수 있습니다. 파열된 반월연골판을 봉합하여 파열 부위가 다시 붙게 하려면 몇 가지 조건이 필요합니다. 이는 파열 부위가 혈관이 분포하는 부위여야 하며, 나이가 젊을수록, 파열된 후 경과한 시간이 짧을수록 그리고 퇴행성 파열인 경우보다는 외상성 파열인 경우가 봉합술 이후 반월연골판의 복원에 유리한 조건이 됩니다. 또한 하지의 정렬모양(O자형 다리나X자형 다리 모양처럼 휘어진 정도)도 수술의 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 파열 형태가 반월연골판의 앞뒤로 찢어진 종파열의 경우가 여러 방향으로 찢어진 복합파열보다 봉합 후 좋은 결과를 기대해 볼 수 있습니다. 그러므로 파열 부위를 봉합하느냐 아니면 절제하느냐에 대한 결정은 여러 인자를 고려해서 결정되는 것이며 수치로 정형화하여 제시할 수 있는 어떤 절대적인 기준이 있어서 일괄적으로 적용할 수 있는 것은 아닙니다. 따라서 일반적으로는 환자의 여러 상황을 고려한 집도의의 판단에 의해 수술이 진행되게 됩니다.

  반월연골판 봉합술은 일반적으로 관절경을 사용하여 반월연골판을 봉합하게 되며, 봉합하는 방법으로는 관절경 시야에서 파열된 부위를 보면서 봉합침을 관절 내에서 시작해서 관절 밖으로 뽑아내어 관절막에 매듭을 만드는 방법과 관절 밖에서 유도관을 파열 부위 및 반월연골판을 통과시켜 봉합사를 통과시킨 후 다시 관절 밖으로 빼내어 관절막에 매듭을 만드는 방법, 그리고 모든 반월연골판 봉합술을 관절 내에서 시행하는 방법 등이 있으며 파열의 위치 및 크기에 따라 적당한 방법을 사용하게 됩니다. 술기에 따라서는 추가적인 절개가4~5cm 정도 무릎 옆쪽에 필요할 가능성이 있습니다.  수술 후에는 파열의 크기나 위치, 봉합의 견고함의 정도에 따라 관절운동을 제한하거나 체중부하를 제한하는 경우도 있으며 점진적인 관절운동과 체중부하 보행이 수술 후 치료로 계획되며 필요 시에는 부목고정이나 보조기 착용을 권유하기도 합니다. 따라서 반월연골판 파열에 대한 봉합술 후의 단기적인 회복은 반월연골판 절제술을 시행하는 경우보다 느리지만, 장기적인 결과를 고려하면 성공적으로 이루어진 봉합술의 결과가 절제술을 시행하는 경우보다 더 좋습니다. 최근에는 관절경적 수술방법 및 기구의 발달, 반월연골판 봉합후 치유를 향상시키기 위한 부가적인 치료법의 발달로 인해 과거에는 봉합해도 치유되지 않았던 파열의 형태에서도 봉합술을 시도하여 좋은 결과를 얻는 경우가 조금씩이나마 점점 늘어나고 있습니다. 하지만, 아직도 모든 형태의 파열이 봉합술이 가능하거나 봉합술 후 좋은 결과를 얻는 것은 아니며, 실제로는 반월연골판 절제술이 불가피한 경우가 더 많습니다.

그림1. 횡파열된 외측 반월연골판의 관절경 사진수술적 치료

그림2. 봉합술이 시행된 외측 반월연골판의 관절경 사진

• 반월연골판 절제술
  

  반월연골판 봉합술로 좋은 결과를 기대할 수 없고, 증상이 심한 반월연골판 파열에 대해서는 관절경을 이용하여 파열된 반월연골판 절제술을 시행하게 됩니다. 매우 작은2~4개의 절개를 통해 나무 젓가락 크기만한 관절경을 삽입하여 수술하므로, 수술 시간도 길지 않고, 수술 흉터의 크기도 작고, 수술 후 무릎을 고정하지 않고 바로 걷거나 무릎을 움직일 수 있기 때문에 회복도 빠른 편입니다. 따라서, 수술이 일상 생활에 미치는 영향이 비교적 적으며, 심한 육체적 노동이 필요한 직업이 아니라면 수술 후 며칠 만에 다시 직장에 복귀할 수 있는 장점이 있습니다. 수술 시 절제하는 반월연골판의 양은 파열의 크기와 형태에 따라 달라지며 파열이 크고 형태가 복잡할수록 더 많은 양의 반월연골판을 절제하는 것이 불가피합니다. 절제하는 반월연골판의 양에 따라 반월연골판 일부분을 제거하는 부분 절제술과 반월연골판을 거의 모두 떼어내거나 반월연골판의 기능을 유지하는데 매우 중요한 부위가 절제되는 아전 절제술, 반월연골판 전부를 제거하는 전 절제술로 나눌 수 있습니다. 반월연골판은 절제 후 다시 재생되는 조직이 아니므로, 당연히 적은 양이 절제될수록 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 하지만 크기가 큰 파열의 경우에는 조금만 절제하고 상당한 크기의 파열을 남겨두면 수술 후에도 수술 전에 불편했던 증상과 통증이 여전히 남기 때문에 통증 완화에 필요한 만큼은 절제해야 하며, 무조건 조금만 절제하는 것이 좋다고 할 수는 없습니다. 절제술 후 결과에 영향을 미치는 인자로, 동반된 관절염의 정도, O 자형 다리나X 자형 다리와 같은 전체 다리의 정렬 모양 등이 관련되어 있으므로, 결과에 영향을 주는 여러 인자들을 종합적으로 고려하여 절제 정도를 결정하여야 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 특히O 자형 다리나X 자형 다리의 경우 체중이 관절의 한 부분에 집중되기 때문에 특정 부분의 반월연골판의 파열이 흔히 일어나게 됩니다. 따라서 다리의 정렬이 정상적이지 않을 때는 반월연골판 절제술과 더불어 경골이나 대퇴골 절골술을 병행하여 시행하기도 합니다. 따라서 환자의 여러 가지 상황을 고려하지 않은 채 단지 자기공명영상(MRI)만 촬영하여 반월연골판의 상태만 관찰한 뒤에 반월연골판 치료만을 서둘러 결정하는 것은, 나무만 보고 숲을 보지 못하는 우를 범할 가능성이 많습니다. 동반된 골관절염이 심하고 다리의 정렬상태가 좋지 못한 환자에게 단지 찢어진 반월연골판에 대하여 반월연골판 절제술만 시행하면, 수술 전보다 오히려 통증이 심해지고 증상이 악화되는 등 좋지 않은 결과가 초래될 수 있으므로 수술은 신중하게 고려하여야 합니다. 특히 골관절염이 심하게 진행된 노령의 환자에서는 수술 보다는 오히려 약물치료나 운동치료 같은 보존적인 치료가 더 효과적일 수도 있으며, 경우에 따라서는 반월연골판 수술이 아닌 인공관절수술과 같은 다른 방법의 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 정리해보면, 반월연골판 절제술은 적절한 검사 이후 수술과 비수술적 방법등의 모든 치료방법을 선택할 수 있는 전문의와 긴밀한 상담을 통해 환자 개개인에 증상에 따라 가장 적절한 치료법을 선택하는 것이 필요하며, 경우에 따라서는 반월연골판 절제술로서 빠른 회복과 만족할 만한 결과를 얻을 수도 있는 좋은 치료법이라고 할 수 있습니다.

그림3. 내측 반월연골판 후각부 복합파열의 관절경 사진 

그림4. 내측 반월연골판 부분 절제술 후의 관절경 사진

• 반월연골판 이식술

 반월연골판 파열의 크기가 너무 크거나 좋지 못한 파열 위치로 인해 반월연골판 전 절제술이 불가피했던 경우에는 반월연골판 부분 절제술과는 후유증이 매우 다른 결과를 보이는 경우가 종종 있습니다. 반월연골판 전 절제술을 시행 받은 모든 환자가 모두 같은 경과를 보이지는 않지만, 그 중 일부는 수술 후에도 통증과 부종이 오랫동안 지속되어 일상 생활을 하기 힘들고 조기에 퇴행성 골관절염이 진행하는 경우가 있습니다. 이러한 경우에 증상 완화와 퇴행성 골관절염으로의 진행 방지를 위해 반월연골판 이식술을 고려할 수 있으며, 이미 사망한 다른 사람의 반월연골판을 사용하게 되므로 동종(同種) 반월연골판 이식술이라고 부릅니다. 골관절염이 심한 고령의 환자에서 효과를 보기는 매우 어렵고, 골관절염이 심하지 않고 나이가 젊은 환자에게 의미가 있는 수술 방법입니다. 역시 관절경을 이용하여 수술하게 되나, 반월연골판 이식을 위해서 약5~7cm 의 피부절개가 무릎 앞쪽과 옆쪽에 필요하게 됩니다. 이 수술 방법은1989년경에 처음으로 알려진 후, 현재는 시술 빈도가 많아 지고 있는 수술법으로, 아직 장기적인 결과가 견고하게 정립되어 있지는 않습니다. 그러나 지금까지 알려진 단기 결과나 소수의 장기 결과는 비교적 좋은 것으로 보고되고 있습니다. 수술 후 통증과 부종이 적어지고, 골관절염으로의 진전 속도도 느려졌다는 중기 보고도 있습니다만 이식된 사체의 반월연골판의 기능이나 수명이 다치기 전 환자 본인의 반월연골판과 비교하여 동일한 정도라고 할 수는 없습니다. 따라서 비교적 젊은 환자에서 반월연골판 전 절제술 후에 지속되는 증상과 골관절염의 악화가 조기에 관찰될 때, 현재로서 고려될 수 있는 치료법으로 볼 수 있습니다. 성공적인 결과를 얻기 위해서는 결과에 영향을 주는 다양한 인자들을 모두 고려해야만 합니다. 단지 이전에 반월연골판 전 절제술을 시행했다는 이유만으로 무조건 동종 반월연골판 이식술을 고려하는 것은 옳지 않습니다. 절대적인 정형화된 기준을 제시하기는 어렵지만, 나이가 많을수록, 골관절염의 정도가 심할수록, 전체 다리의 정렬이 정상이 아닌 경우 결과가 좋지 않으므로, 반드시 전문의의 진찰을 받고 본인의 증상과 관련된 수술의 필요성과 성공 가능성을 상담하여 결정하여야만 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.

그림5. 반월연골판이 전체가 절제된 관절경 사진

그림6. 반월연골판이 이식된 관절경 사진

그림7. 반월연골판 이식술1년 후 잘 유지되고 있는 반월연골판의 관절경 사진