기미는 다양한 크기의 불규칙한 모양의 갈색반점이 얼굴에 대칭적으로 발생하는 질환으로 병태 생리에 대해서는 정확히 알려진 바는 없다. 하지만 주로 태양광선이나 및 여성 호르몬과 관련하여 멜라닌세포(melanocyte)로부터 멜라닌(melanin) 색소의 생성이 증가하여 생긴다고 알려졌다. 특히 임신한 여성에서 자주 발생하여 mask of pregnancy라고 불리우기도 한다. 기미는 남성보다 여성에서, 밝은 피부보다는 어두운 피부에서 호발한다.기미는 임상적으로 3가지 형태로 나타나는데 가장 많은 것이 광대 부위(malar) 기미이고, 그 다음이 얼굴중심성(centrofacial) 기미, 하악 부위(mandibular) 기미이다. 조직학적 소견으로 표피 기저층에 멜라닌세포가 증가해 있으며 과도한 멜라닌 생성으로 표피 전층에 걸쳐 멜라닌이 증가한 소견을 보인다. 진피층에서는 멜라닌탐식세포(melanophage)를 볼 수 있고 이 세포의 존재를 토대로 표피성, 진피성, 복합성 기미로 세분하기도 하지만 동양인에서는 기미가 없는 사람들에게서도 진피에 melanophage가 존재하기 때문에 이러한 분류에는 논란이 있다.

  기미의 생성 기전에는 여러 가지 요인이 관여한다고 알려져 있으나, 그 중 가장 중요한 것은 여성호르몬과 자외선이다. 자외선 조사는 세포막 지질의 과산화(peroxidation)를 일으켜 자유 라디컬(free radical)을 형성하고 이것들이 멜라닌세포를 자극하여 과도한 멜라닌 생성을 유도한다. 자외선은 또한 각질세포를 자극하여 여러 가지 세포간 신호전달물질 및 호르몬을 형성하도록 하는데, 이러한 것들이 멜라닌세포의 증식과 활성에 관여한다고 알려져 있다. 멜라닌세포는 세포질과 핵에 에스트로겐 수용체를 가지고 있으며 이런 수용체가 자극되면 멜라닌 형성에 관여하는 효소인 tyrosinase 같은 효소의 생성이 증가하게 된다.

 전통적인 기미 치료 방법은 국소도포제를 사용하는 것으로서 최소 한두 달 정도는 사용하여야 효과를 볼 수 있다. Hydroquinone 크림, retinoic acid 크림, 일광차단제를 같이 사용하면 효과가 있는데 일광차단제는 UVA와 UVB를 모두 차단할 수 있는 제품을 사용해야 효과적이다. 또한 Kligman formula인 Hydroquinone, retinoic acid,hydrocortisone을 배합한 것이 상품으로 나와 있는데(멜라논크림, 동아제약), 사용하기 편해서 많이 쓰인다. 기미 치료를 위해 Q-스위치 레이저 치료를 시행하고 실패하는 경우가 많은데, 가장 많은 원인은 과색소침착이다. 레이저 치료 후 치료 전보다 더 짙게 착색되어 환자에게 원망을 듣기 쉽다. 이런 합병증이 생기는 원인은 표피기저층의 멜라닌세포가 파괴되면서 멜라닌색소가 진피층으로 흘러 들어가고, 이것을 진피의 탐식세포가 탐식하여 melanophage가 생성되기 때문이다. 이러한 현상을 진피성 과색소침착이라고 한다. 회복되는데 수개월이 걸리고, 수년 후까지 없어지지 않는 경우도 있다. 잉크가 병에 담겨 있으면 그나마 괜찮지만, 병이 깨져 바닥에 뿌려지면 엉망이 되는 이치와 다르지 않다.

 기미를 나타내는 색소는 대부분 표피성이기 때문에 표피를 CO2 레이저 등으로 벗겨 버리면 일시적으로 기미가 사라져 버리는 듯 하지만 100% 재발하며, 더 심하게 생기는 경우가 많고 표피성 과색소침착을 동반하기도 한다. 프락셔널 레이저가 개발되면서 기미에 효과적이라고 선전을 많이 했지만 동양인에게 적용한 결과 과색소침착이 많이 생기고 효과도 그리 만족스럽지 못했다. 프락셔널 레이저와 미백제 등 기미 치료제를 같이 사용하면 효과가 있지만 프락셔널 레이저가 이런 국소도포제의 흡수를 증가시키기 때문일 것이라는 의견이 많다. 이렇게 치료하기 힘든 기미에 있어서 최근의 경향은 레이저 토닝인데 낮은 에너지의 Q-스위치 1064nm Nd:YAG 레이저로 자주 치료하는 것이다. 레이저 토닝의 기본 개념은 낮은 에너지로 멜라닌세포를 파괴시키지 않고 성숙한 멜라닌소체(melanosome)만 선택적으로 파괴한다는 것이다. 멜라닌세포는 죽지 않기 때문에 멜라닌색소가 진피로 흘러나오지 않아 과색소침착의 위험이 없고, 멜라닌세포가 각질세포로 색소를 전달하는 통로인 가지돌기(dendrite)는 점차 소멸된다(Fig 1). 레이저 토닝에 사용하는 에너지는 1.5~2.0 J/cm2인데, 진피성 병변인 오타모반에 사용하는 에너지(10 J/cm2)에 비하면 약 1/5 수준이다.

 레이저 토닝은 1~2주 간격으로 10회 정도 치료하고 미백제 등 기미 치료제 도포도 병행한다. 환자 만족도가 높으며 합병증이 거의 없어서 대부분의 환자들이 치료에 잘따라온다(Fig 2). 그러면 왜 하필 1064nm 레이저인가? 파장이 짧은 532nm나 755nm 레이저 등이 멜라닌색소에 더 잘 흡수되지 않을까? 이러한 질문에 대해서는 앞으로 연구가 더 필요하다고 한다. 각 파장 별로 멜라닌세포를 죽이지 않고 멜라닌소체만 감소시킬 수 있는 에너지 레벨이 정해지고, 그런 레이저가 개발되면 더 효과적인 기미 치료가 될 수도 있다는 것이다. 레이저 토닝 후 재발은 없을까? 기미의 병태생리가 완전히 밝혀지지 않은 상황에서 기미를 완치시킨다는 것은 어려운 것 같다. 레이저 토닝은 기미의 소인이 있는 피부를 잘 달래서 기미가 표출되지 않도록 하는 치료이기 때문에 치료를 중단하면 대부분 재발한다. 따라서 1~2주 간격의 집중 치료가 끝나면 4~8주 간격으로 치료 주기를 늘리고 기미 치료제는 계속 바르도록 하는 것이 좋겠다.

 기미 치료를 위한 고려대 안산병원 성형외과의 프로토콜은 한 주 간격으로 번갈아 소프트필과 레이저 토닝을 10회 시행한다. 소프트필은 피부에 색소(카본)를 바른 후에 레이저를 사용하여 표면세포 사이의 결합을 파괴시켜 표피의 윗부분을 벗겨내는 방법이다. 소프트필 레이저는 피부의 불필요한 각질이나 피지, 노폐물 등을 제거한다. 그리고 색소를 함유하고 있는 멜라닌세포에 작용하여 색소를 감소시킨다.

(다음 호에 계속)
글 | 윤을식(성형외과 교수)