소개

가임력 보존이란

암의 조기 진단과 치료의 발전으로 암 생존률이 비약적으로 향상됨에 따라 암 치료 후의 삶의 질이 매우 중요하게 되었습니다. 가임력 보존은 가임기 여성에서 암 치료로 인해 발생하는 난소 기능의 저하에 따른 가임력 소실을 암 치료 전에 보존하고자 하는 것입니다. 가임력이 저하되기 전에 배아, 난자 및 난소 조직 동결보존을 이용하여 가임력을 보존할 수 있습니다. 가임력 보존은 암 전문가와의 협진이 필수적이며, 불임 치료 기술을 바탕으로 한 고도의 의학적 지식과 기술이 뒷받침 되어야만 가능한 분야입니다.

암 진단과 치료법의 향상은 암으로 인한 사망률을 감소시켜, 가임력 보존을 포함한 삶의 질에 관심을 갖게 되었습니다. 1991년부터 2005년까지 전체적인 암 사망률은 11.4% 감소하였으며, 유방암 사망률 감소가 전체의 37% 를 차지하였습니다. 젊은 여성에서 흔히 발생하는 유방암, 자궁경부암, 림프종과 백혈병은 80% 이상의 생존율을 보입니다. 늦은 결혼과 출산으로 인해 많은 젊은 여성들이 암 진단 당시 출산을 하지 않은 경우가 많으며, 조사에 따르면 40세 이전에 유방암을 진단받은 여성의 경우, 56% 에서 아기를 가지기를 원한다고 보고하고 있습니다. 그러나, 10% 미만에서만 유방암 진단 후 출산을 하였다고 보고하고 있습니다.

암 진단 당시 결혼을 하지 않았거나, 출산을 하지 않은 경우, 또한 아이를 갖기 원하는 경우 모두 가임력 보존을 하실 것을 권합니다. 일단 항암치료가 시작되고 나면 생식기능은 급격하게 감소하기 시작하며, 감소된 생식기능은 되돌아오지 않기 때문입니다.

가임력 보존 치료

암과 암 치료의 종류에 따라 불임에 미치는 영향이 다릅니다. 또한 불임 가능성은 질병, 암의 종류, 환자의 나이, 치료방법, 항암제의 용량, 치료 전 난소 기능과 같은 환자 개인적인 요소에 의해 영향을 받습니다.

일부 여성 가임력 보존을 위한 치료(배아와 난자 동결보존)는 생리주기에 따라 시작시기가 결정되기도 합니다. 따라서 가임력 치료의 결정이 빠를수록 좋습니다. 결혼 후 아이를 모두 낳아서 추가적인 출산의 계획이 전혀 없는 경우가 아니라면 가임력 보존 치료를 받는 것이 바람직합니다.

난소 기능 저하에 미치는 영향이 상대적으로 적은 항암치료법을 사용하는 경우에도 현재 난소 기능 상태와 나이에 따라 이후 가임력이 상당히 저하될 수 있습니다. 따라서 가임력 보존 치료가 필요한 경우가 매우 많습니다.

유방암을 비롯한 호르몬 의존성 종양에서도, 가임력 보존 치료나 임신과 관련하여 질병 재발의 위험성이 높아지지 않습니다. 유전성 질환과 항암제의 임신 중 투여를 제외하고는, 암의 과거력이나 암치료, 가임력 보존을 위한 치료가 이후 태어난 아이에서 암이나 선천성 기형을 증가시킨다는 증거는 없습니다.

가임력 보존은 암의 진단과 동시에 암에 대한 치료 계획을 세울 때부터 가장 적합한 가임력 보존의 방법을 논의하여야 합니다.

암환우를 위한 가임력보존

• 1) 배아 동결 보존
  배아 동결보존은 현재 시험관아기 시술 후 잔여 배아를 보존하기 위해 흔히 사용되고 있는 방법과 동일한 방법으로 이루어집니다. 따라서 그 효율성이 임상적으로 입증된 가장 효과적인 가임력 보존 방법입니다. 암 치료 시작 전 난포자극호르몬 투여를 통한 약 2주 간의 과배란유도 기간이 필요합니다. 따라서 항암치료 시작으로부터 2주 이상 기간이 있을 때 시행이 가능합니다. 생리 주기에 맞추어 시작되는 것(생리주기 3일째)이 바람직하므로 생리 주기에 따라 추가적인 시간이 필요할 수 있습니다. 그러나, 항암치료가 빠른 시일 내에 시작되어야 하는 경우, 생리 주기에 상관없이 과배란 유도를 시작하여 항암치료 지연을 최소화할 수 있습니다. 과배란유도 후 난자 채취가 필요하며 배우자의 정자와 수정시킨 후 수정된 배아를 동결 보존 하게 됩니다. 따라서 미혼 여성의 경우에는 시행이 불가합니다.

• 2) 난자 동결 보존
  난자 동결보존은 배우자가 없는 여성에서 선택되는 가임력 보존 방법입니다. 배아 동결 보존과 마찬가지로 암 치료 시작 전 난포자극호르몬 투여를 통한 약 2주 간의 과배란유도 기간이 필요합니다. 생리 주기에 맞추어 시작되는 것 (생리주기 3일째)이 바람직하나, 항암치료가 빠른 시일 내에 시작되어야 하는 경우, 생리 주기에 상관없이 과배란 유도를 시작할 수 있습니다. 과배란유도 후 난자 채취를 하게 되며, 채취된 난자를 동결 보존하게 됩니다. 배아 동결보존과 마찬가지로 불임환자의 치료 시에도 임상적으로 널리 사용되고 있는 효율성이 높은 방법입니다.

• 3) 난소 조직 동결 보존
  난소 조직을 암 치료 전에 동결 보존 하였다가 치료 종료 후 이식하는 방법입니다. 배아 또는 난자 동결 보존이 불가한 경우, 또는 항암제 독성이 강하여 암 치료 후 조기폐경의 가능성이 높을 때 시행합니다. 동결 보존을 위한 난소 조직을 얻기 위해 복강경 수술을 시행해야 합니다. 그러나, 대부분 암 치료를 위한 수술과 함께 시행할 수 있어 별도의 수술이 필요하지 않은 경우가 많습니다. 고도로 전문화된 기술이 뒷받침되어야 하므로 전 세계적으로 일부 기관에서 시행되고 있습니다. 난소 조직 동결을 통해서 성공적으로 출산을 한 경우가 많이 보고되어 있지는 않으나, 지속적인 연구가 시행되고 있는 방법입니다.

• 4) 정자 동결 보존
  남성에서 시행하는 정자 동결 보존은 효과적이며 간편한 가임력 보존 방법입니다. 암치료 시작 후에는 정자의 질이 감소하므로, 치료 시작 전 정자 동결 보존이 강력히 추천됩니다.

생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제는 항암치료와 병용 시 난소 보호 효과가 있음이 입증되었습니다. 따라서 항암치료를 하는 모든 폐경기 전 여성에서 난소 보호제를 사용하는 것이 권장됩니다. 또한 폐경 전 여성의 에스트로겐 수용체 양성 유방암에서 호르몬 억제 치료에 병합시 생존율 향상이 보고되어 사용이 권장됩니다.

난소 전위는 방사선 치료를 받는 여성에서 난소를 방사선 치료 범위 밖으로 이동시키는 방법입니다. 흔한 적응증은 자궁경부암, 대장암, 호지킨 림프종 등 입니다. 난소가 원래의 자리로 재이동할 위험성이 있으므로, 방사선치료 직전에 수술을 시행하여야 합니다.

환자에 따른 가임력 보존 방법

• 성인남성
  성인 남성에서 정자 동결은 확립된 가임력 보존 방법입니다. 고환 조직 동결은 아직 실험적인 방법입니다. 항암치료 시작 후 채취된 정자는 유전자 손상의 위험성이 있으므로 가능하면 항암치료 전에 정자 동결을 시도하는 것이 권장됩니다.

• 성인여성
  성인 여성에서 배아, 난자 동결은 확립된 가임력 보존 방법입니다. 암 치료의 방법으로 골반 방사선이 필요한 경우, 난소 전위를 시행할 수 있습니다. 생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제는 일부 난소 보호 효과가 있지만, 난소 억제 효과에 대한 근거가 불충분하여 단독으로 가임력 보존 방법으로 사용하지는 않습니다. 난소 조직 동결은 아직 실험적인 방법입니다.

• 아동
  사춘기가 지난 아동에서 정액 동결 보존과 난자 동결 보존은 확립된 가임력 보존 방법입니다. 사춘기 전 아동에서는 난소 혹은 고환 조직 동결이 가능한 가임력 보존 방법입니다.

일반인을 위한 가임력보존-난자 동결

• 난자동결보존
  사춘기 이후 일생 동안 지속적으로 새로운 정자를 생산하는 남성과 달리 여성의 난자는 태어날 때 이미 그 수가 결정되며 이후 지속적으로 수가 감소합니다. 따라서 연령이 증가할수록 보유하고 있는 난자의 수가 줄어 들며 임신의 가능성은 점차 떨어집니다. 여성의 가임력은 20대 중반에 가장 높으며 35세가 되면 가임력이 급격히 감소하기 시작하여 40세 이상의 여성의 경우 임신가능성은 약 5%정도로 매우 낮아지게 됩니다. 이는 난자의 수뿐만 아니라 난자의 질과도 관계되는데 나이가 들면서 난자의 질 역시 떨어져 임신가능성이 감소하게 되며 임신되는 태아의 염색체 이상의 가능성도 높아지게 됩니다.
  
  암환자의 가임력 보존을 위해 시작된 난자동결보존은 최근 그 활용범위가 확대되어 현재에는 의학적 질환이 없으나 자연적인 노화의 과정으로 인해 향후 불임이 예상되는 미혼여성과 출산계획을 미루고자 하는 기혼여성을 위한 난자 동결 보존을 시행하게 되었습니다.
  
  여성의 초혼 연령 및 첫 출산연령이 점차 높아지는 것은 난자 보존의 중요성을 더욱 높이고 있습니다. 서울지역의 경우 여성의 초혼 연령은 1993년 25.7세 이었던 것에 비해 2013년에는 30.4세로 증가하였으며 이에 따라 초산연령도 증가하여 2013년 초산연령은 31.5세, 평균출산연령 32.5세로 10년전인 1993년 초산연령 26.8세 평균출산 연령28세이었던 것에 비해 급격히 높아졌습니다. 이러한 초혼 연령의 증가 외에도 교육, 직업 등 사회적인 이유로 출산을 미루는 여성이 증가하면서 임신률이 급격히 감소하는 35세 이후에 임신을 원하는 여성이 급격하게 증가하였고 이러한 결과로 난임 여성 역시 크게 증가하고 있습니다. 또한 35세 이후에는 난자의 질 역시 저하되어 태아의 염색체이상의 가능성 역시 높아지며 임신 후 유산의 가능성 역시 높아집니다.
  
  따라서 향후 난임의 가능성이 있는 여성들에게는 현재 상태의 건강하고 질 좋은 난자를 보관하였다가 추후 임신을 원할 때 해동하여 임신하는 난자 동결보존 방법이 건강한 아기를 출산할 수 있는 확률을 높일 수 있는 좋은 방법이 될 수 있습니다. 난자 동결은 최근 보존방법의 발전으로 인해 동결-해동 후 임신률이 동결하지 않은 신선난자의 임신률과 동일한 수준으로 향상되었습니다. 또한 난자의 동결-해동 후 임신률은 난자의 동결 시 나이에 의해 좌우되며 임신시의 나이에는 크게 좌우되지 않으며, 태아의 염색체 이상의 가능성 역시 난자의 동결 시 나이에 좌우되므로 노화로 인한 여러 가지 문제를 미연에 방지할 수 있는 합리적인 방법이라고 할 수 있겠습니다.
  
  다만 임신시의 나이에 따른 임신 이후의 건강상태에 대한 영향과 출산시의 어려움 등은 난자동결보존으로도 완전히 해결할 수 없으므로 늦지 않은 나이에서의 결혼과 출산이 의학적으로 가장 바람직하며 난자 동결보존은 그러한 상황이 되지 못하는 여성을 위한 대안이라고 할 수 있겠습니다.
  
  항암치료가 빠른 시일 내에 시작되어야 하는 경우, 생리 주기에 상관없이 과배란 유도를 시작하여 항암치료 지연을 최소화할 수 있습니다. 과배란유도 후 난자 채취가 필요하며 배우자의 정자와 수정시킨 후 수정된 배아를 동결 보존 하게 됩니다. 따라서 미혼 여성의 경우에는 시행이 불가합니다.

• 방법
  1) 과배란 유도 및 난자채취
  난자동결을 위해서는 충분한 수의 난자를 얻기 위한 과배란유도와 난자채취 과정이 필요합니다. 이러한 과정은 시험관 아기 시술 시 이루어지는 과정과 유사합니다.
  
  ① 월경이 시작되고 2-3 후 7~10일 정도의 과배란유도 기간이 소요되며 과배란유도를 위해서는 성선자극호르몬제의 투여가 필요합니다.
  ② 과배란유도 기간 중에는 난포 상태를 검사하기 위해 2-3일에 한번 정도 초음파 검사를 해야 합니다.
  ③ 난자가 충분히 자란 것이 확인되면 난자의 성숙을 위한 약제를 투여한 후 난자를 채취하게 됩니다.
  ④ 난자의 채취는 수면마취 하에 초음파를 보면서 이루어지게 됩니다.
  
  2) 동결보존
  
  ① 동결방법
  난자는 우리 몸에서 가장 크기가 큰 세포이며 수분을 많이 포함하고 있어서 다른 세포에 비해 동결이 쉽지 않습니다. 기존 난자동결법으로 난자를 동결 시 많은 수분으로 인해 유리결정이 생기고 이 결정들이 세포내의 손상을 야기하였습니다. 그러나, 최근 난자의 동결에서 유리화 동결법을 사용하면서 이런 부작용들을 획기적으로 감소시킬 수 있게 되었습니다. 유리화 동결법은 동결과정 중에 세포 내에 존재하는 수분을 액체상태에서 얼음 결정인 고체상태가 아닌 유리화 상태로 보존하여 난자에 대한 손상을 최소화 할 수 있는 방법입니다. 동결된 난자는 생물학적으로 매우 안정적인 초저온 상태에서 보존됩니다.
  
  ② 해동 및 임신
  임신을 원하는 시점이 오면 자연배란 주기를 이용하거나 호르몬제를 사용하여 착상이 잘되도록 자궁내막의 상태를 준비합니다. 이후 준비된 자궁내막이 확인되면 난자를 해동 후 배우자의 정자와 수정시켜 배아를 만들고 수일간의 체외배양과정을 거친 후 자궁강 내에 이식을 합니다. 이후 약 열흘 후 임신 여부를 확인할 수 있습니다.

• 중요 사항
  난자 동결보존! 너무 늦기 전에 시행하는 것이 좋습니다: 만 35세가 되면 가임력은 급격하게 감소하기 시작하며, 감소된 가임력은 되돌아오지 않습니다. 또한 난자의 질 역시 만 35세 이후 나빠지기 시작합니다. 그리고 나이가 들수록 한번에 채취되는 난자의 수 역시 감소합니다. 따라서 난자 동결보존의 시행시기가 빠를수록 더 건강하고 질 좋은 적절한 개수의 난자를 얻을 수 있습니다.
  
  난자 동결보존은 어떤 분들에게 필요한가요?
  - 현재 결혼할 계획은 없으나 향후 임신을 원하는 미혼 여성
  - 결혼은 하였으나 당분간 임신과 출산을 미루고자 하는 기혼 여성
  - 중증 자궁내막증 및 조기폐경 고위험 등 난소 기능저하가 예상되는 여성

고려대학교구로병원은 전국 가임력보존 네트워크의 지역거점병원 (regional center hospital)입니다. 가임력보존클리닉은 새 생명의 희망을 위해 노력하고 있습니다.

연락처 : 고려대학교구로병원 산부인과 가임력보존클리닉 02-2626-1200