진료비(약제비) 심사와 적정성 평가업무를 수행

 

보험심사팀(팀장 김기돌)은 진료 지원부서이자 접점부서로서 환자가 내원함으로써 발생되는 각종 수가관리를 담당하고 있다. 의료서비스 제공에 대한 대가를 일정 기준과 원칙에 의하여 심의􀂂결정하는 심사와 보험환자에게 실시한 진찰, 시술, 투약, 검사 등이 의학적으로 타당하였는지의 여부 그리고 비용효과 측면에서 효율성이 있었는지의 여부를 관리하는 적정성 평가를 주 업무로 하고 있다. 또한 기존의 수가뿐 아니라 새로운 의료기술 등에 대한 건강보험의 적용여부, 진료비의 가격, 보험약가 등의 고시를 위한 업무를 지원함에 있어서 전문적인 지식과 경험을 바탕으로 심사하고 적정성 여부를 평가하는 업무도 함께 수행하고 있다.

 

철저한 사례별연구와 객관적, 과학적인 심사로 삭감률 낮춰

 

현재의 진료비 심사 방식이 행위별수가제에 그 뿌리를 두고 있으며,기술수준 및 진료양상과 부합하지 않는 오래 전에 설정된 기준들도 지 않다. 건강보험공단에 진료비용지급을 청구하기 위해서 매월심사평가원에 심사청구를 하고 있다. 우리와 같은 규모의 의료기관에서 청구액 중 삭감률이 입원의 경우 1.0%, 외래는 0.5%이지만 우리 병원의 경우 입원은 0.4%, 외래는 0.2%에 그치고 있다. 이는 삭감부분에 있어서 철저한 사례별연구와 보다 객관적이며 과학적인 근거와 절차에 따른 이의신청을 통한 보험심사팀의 부단한 노력의 결과라 할 수 있다. 이를 위하여 전문지식과 경험을 갖춘 명실상부한 전문가들로 구성되어있으며, 꾸준한 학습조직도 운영하고 있다. 신관증축 관련해서 의료정보팀에서 준비하고 있는 것들은 미수금 조기 회수를 위해서 월1회인 심사청구를 2회로, 재원환자의 심사도 주2회에서 3회로, 병동심사의 경우 청구기간 단축을 통한 환자편의 및 신수가 개발 등이 있다.

 

인화, 안정, 화합을 통한 직장문화 만들기

 

김기돌 팀장은“보험심사팀의 궁극적인 목표가 환자들에게 질적으로 수준 높은 의료 서비스를 가장 효율적인 방식으로 제공하는 것이며,의료서비스의 적정성에 대한 포괄적인 관리가 중요하다”고 말하고,또한“팀원들간의 인화와 안정 그리고 화합을 통한 구성원간의 상호배려에서 국민 의료의 질 향상을 위해 노력할 것”라고 강조했다.

 

글●박미영 원내기자 parkotel@yahoo.co.kr

사진●최 원의 원내기자