최첨단 영상으로 통증 예방

통증클리닉은 요즘 많이 익숙해 졌지만 통증인터벤션 클리닉은 생소하다. 간단하게는 영상의학과, 그 중에서도 근골격계 영상의학과 전문의가 진료하는 통증클리닉이다.

통증인터벤션은 가는 바늘을 이용하여 통증 부위에 약물 을 주입하는 비수술적인 시술법이다. 이 때 통증 부위 가까 이에 안전하게 약물을 주입하기 위한 영상장비를 이용하는 데 칼을 사용하지 않고도 인체의 내부를 볼 수 있는 투시조 영기기, 초음파, CT 등을 이용하므로 통증 부위의 위치와 상 태 파악이 용이하다. 기존에는 어깨통증, 관절염, 척추통증, 손저림증 등을 호소 하는 환자들이 외래진료일과 검사일, 결과상담일을 각각 예 약해야 하는 번거로움이 있었다. 그러나 고대 구로병원 통증 인터벤션클리닉에서는 진료와 함께 검사, 결과 상담까지 당 일에 모두 이루어져 환자들의 만족도가 상당히 높다. 시술 시간은 약 30분 정도로 시술 후에는 통증이 확연히 감소하는 것을 느낄 수 있으며, 시술 후 바로 귀가가 가능해 일상생활 에 지장을 주지 않는다.
 

 
수술 전 영상 판독ㆍ시술 훈련 충분히 받아야

통증인터벤션클리닉에서 치 료하는 주된 질환군은 골다 공성 척추압박골절에 의한 요배통, 디스크 탈출증이나 척추 협착증에 의한 요통 및 방사통, 퇴행성관절염 등에 의한 관절통, 회전근개증후 군이나 석회화건염 등에 의 한 어깨통증, 손목터널증후 군 등 말초신경포획 또는 자 극에 의한 말초신경병증 등이 있다. 대부분 흔히 주위에서 마주칠 수 있는 질환들로 이 중 요즘 가장 많이 시행되고 이슈가 되고 있는 척추성형술 (Vertebroplasty)과 경피적 척추 주사 요법 (Percutaneous Spine Injection)에 대해 간단하게 소개해 보고자 한다.

▷척추성형술

척추체 압박골절은 심한 요배통의 주원인이며, 갑작스런 삶의 질 저하는 물론 고령에서는 생명에까지 지장을 줄 수 있는 질환으로 골다공증에 의한 압박골절이 대부분을 차지한다.

척추성형술(Vertebroplasty)은 골시멘트를 피부를 통해 압박골절이 있는 척추체 내에 주사하는 최소 침습 시술로서 통증이 감소하는 효과가 탁월하여 전 세계적으로 시술 효과와 안정성 등이 이미 인정된 시술이다. 시술 방법도 비교적 수월하여 많은 병원, 여러 전문과에서 시행되고 있다. 입증된 치료 효과나 안정성들을 확보하기 위해서는 국제적으로 제시된 가이드라인을 준수해야 하는데 실제 국 내에서는 아직까지 잘 지켜지지 못하고 있는 실정이다. 가장 중요한 것은 적응증과 금기증을 잘 선별하는 것이다. 주로 영상의학과 전문의가 척추성형술을 시행하고 있는 미국의 ACR(American Congress of Radiology) 가이드라 인은 표 1과 같다.

간혹 금기증이 적응증과 비슷한 임상 양상과 영상 소견 을 보일 때가 있는데, 대표적인 경우가 감염성 척추염이다. 한번 척추체 내로 주입된 인공시멘트는 제거가 불가능하 며, 감염된 척추체 내에서는 반영구적인 이물질 및 감염원으로 작용하기 때문에 이는 절대 금기증이나, 종종 감염성 척추염을 단순 골다공성 압박골절로 오인해 척추성형술이 나 풍선척추성형술을 시행, 문제가 발생한 경우가 있다. 이는 대부분 시술 전 MRI를 간과하여 발생하므로 모든 시술 전에는 반드시 MRI를 전문적으로 판독하거나 척추 영상 전문의와 상의해야 한다.

또한 중소클리닉에서 가장 문제가 될 수 있는 부분은 화질이 좋지 않은 투시촬영기 하에서 시멘트 주입을 하는 것이다. 척추성형술 시술 과정에서 가장 중요한 것은 시멘트 주입을 실시간 모니터링하며 해야 하는데, 화질이 떨어지는 투시촬영기 하에서 주입하다 보면 척추강이나 신경 공으로 시멘트 유출이 발생할 수 있고 심한 경우 하지마비 등의 심각한 신경 손상을 초래할 수 있다.

원칙적으로는 이런 경우 즉각 응급 수술을 할 수 있는 인력, 시설이 뒷받침되지 않는 병원은 척추성형술을 시행하지 말 것을 권유하고 있다. 척추성형술을 단독으로 시행하기 위해서는 적어도 6개월 이상 CT, MRI 등을 포함한 의학 단면영상 훈련, 4개월 이상 영상유도 하 중재적 시술 훈련 등을 전문적인 지도자에게서 받고, 이 과정 중 10회 이상의 척추성형술을 전문가 참관 하에 주 시술자로 시행할 것을 ACR 지침에서는 요구하고 있다.

▷ 경피적 척추 주사 요법

추간판 탈출증, 척추 협착증 등에 의한 요통이나 방사통 의 경우 과거 주로 수술적인 치료로 기계적인 원인 제거가 주된 접근 방식이었으나 최근에는 병인 및 증상 발현 기전 에 신경 주위 염증이 중요한 인자로 밝혀지면서 스테로이 드 주사 요법을 이용한 통증 순환 고리 차단 및 일부 치료 적인 시술이 널리 시행되고 있다.

요통의 치료에 있어서 신경근 차단술이나 경막외 스테로 이드 주사 등의 경피적 척추 주사 요법(Percutaneous Spine Injection, 피부에 바늘을 찔 러 치 료 하 는 요 법 ) 은 1952년부터 시행되었으며, 초기에 는 영상장비의 도 움 없이 행해졌으나 최근에는 투시 및 CT 장비의 도 입으로 훨씬 정확 하고 안전하게 시행되고 있고, 대개 80% 내외의 환자에서 치료 효과가 있는 것으로 보고되 고 있다. 경피적 척추 주사 요법에는 선택적 신경근 차단 술, 경막외 스테로이드 주사, 후관절 차단술 등이 있으며, 이중 경막외 주사법에는 경추간공, 정중 또는 척추판 사이, 미추 접근법이 있다.

▷ 전문적인 영상 판독 통한 적합한 시술 선택이 중요

치료에 있어서는 무엇보다도 환자의 통증과 영상 소견을 종합하여 정확한 병변과 그 위치를 가려내고 이에 적합한 시술을 시행하는 것이 중요하다. 이를 위해서는 전문적인 영상 판독이 필수적이라 할 수 있겠다.

지금까지 통증인터벤션 클리닉에서 시행되는 시술 중 대 표적인 척추성형술과 척추 주사 요법에 대해 간략하게 기술하였다. 앞에서도 강조한 바와 같이 합리적이고 만족스 러운 치료 효과를 얻기 위해서는 시술 행위를 일정 수준 이상 훈련 받아야 함을 기본이고 시술의 적응증과 금기증을 제대로 선별할 수 있어야 하며,  또한 각 병변에 적합한 시술을 선택해야 한다는 점이다. 이를 위해서는 환자의 이학 적 검사뿐만 아니라 시술 전, 시술 중 행해지는 다양한 의 학 영상에 대한 정확한 평가가 이루어져야 할 것이다.